重视四肢骨与软组织肿瘤活检术

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  • 来源:重庆试管婴儿医院

  规范的诊断方法是治疗骨与软组织肿瘤的基础。由于骨与软组织肿瘤,尤其是肉瘤,缺乏特异的症状和影像学资料提供的信息有限,通常需要活检明确诊断。不恰当的活检术往往给患者带来灾难性的后果,不仅会影响保肢手术,还可能会影响患者的生存时间,所以应该重视四肢骨与软组织肿瘤活检术的原则和应用。

  1、活检术的方法

  骨与软组织肿瘤的活检方法可分为闭合活检和开放活检。闭合活检又分为针吸活检与芯针活检。开放活检包括切开活检和切除活检。

  1.1 经皮闭合活检 经皮闭合活检的方法是Coley于1931 年首先提出并应用。此方法有如下优点:操作简便,能够在门诊或手术室进行;可以重复进行或改用其他活检方法;损伤小, 愈合时间短, 对周围组织污染小;快速,并发症少。主要缺点是获取病理组织微小。另外,组织挤压、坏死碎屑和血液混杂会影响准确诊断。

  针吸活检广泛应用于原发性骨与软组织肿瘤的初步诊断, 以及局部复发或转移性病变的诊断, 也可在影像学引导下用于深在部位如骨盆等处病变的诊断。1931年Coley 等首次报道对35例骨肿瘤患者采用针吸活检方法,诊断正确率为70%~90%。细针针吸活检对软组织肿瘤的诊断准确率为64%~96%,对原发性恶性骨肿瘤的诊断准确率为54%。Stoker等报道针吸活检的准确率为95%。

  1.2 芯针活检 芯针活检又称套针活检。应用套管针深入肿瘤内部取材, 可得到直径3~6mm大小的组织芯块。此方法也可重复操作, 组织结构破坏小。获取标本量虽较针吸活检大, 但创伤也较针吸活检大, 可能引起血肿而污染周围组织。对诊断骨与软组织肿瘤的总体准确率为68.5%~95.75%。Simon对两种穿刺方法及所用工具做了简单的介绍。他认为经验丰富的专科医生采用直径0.7mm 的细针进行穿刺可达到90%的准确率,使用带标本槽的套管针可达到96%的准确率。

  1.3 切开活检 切开活检是在直视下切取肿瘤组织取材,应用最为广泛。其最大的优势是可以获得充分的组织以用于诊断, 组织学分级准确率最高。但是,此方法的术后并发症比闭合活检术多, 最多见的是血肿、肿瘤扩散、切口感染、病理性骨折, 特别是当活检切口位置不当时可造成整块切除的困难, 从而失去保肢条件。但即使有血肿、血清肿和病理性骨折等发生的风险,切开活检仍以98%的诊断准确率为活检术中的金标准。

  1.4 切除活检 切除活检是把病变组织全部切除, 同时送病理。它既是一种诊断方法, 又是一种治疗手段。此时活检的意义仅在于术后的组织学检查结果证实术前的诊断。切除活检通常用于小于5cm、位于浅筋膜以上的软组织肿瘤,或者较小的可以确诊的生长缓慢的骨肿瘤。

  2、活检术的原则

  骨与软组织肿瘤的活检应在全面的病史、体格检查、影像学检查及分期完成后进行。原因有三点:

  (1)影像学资料能够确定肿瘤的特征和局部大小,以及是否转移。

  (2)肿瘤外科分期能够明确肿瘤的解剖层次和肿瘤的侵犯区域。

  (3)活检后再进行影像学检查可能混淆真正的肿瘤边界和影像学表现。因此原则上,活检应在全面的影像学检查及分期完成后进行。除了部分术前即可以明确诊断,并非需要活检的骨与软组织肿瘤。

  活检术的基本原则:

  (1)活检前应象制定手术方案一样高度重视,最好在影像科、病理科和骨肿瘤外科的医生讨论后周密计划。

  (2)应严格遵守无菌操作原则,进行皮肤准备,仔细止血,无创性皮内缝合或减少切口缝合边距。

  (3)确保活检术不影响未来手术方案的制定,即开放活检与闭合活检的切口或通道必须在将来采用的手术切口上,使这些可能受肿瘤污染的组织及活检通路能够且必须在最终手术时予以完整切除。

  (4)活检前确定最能代表骨与软组织肿瘤的部位。

  (5)活检通道尽可能短到达肿瘤组织,必须避开重要的肢体血管、神经束且不要累及过多的组织间室。

  (6)确保有足够的有代表性的组织标本供病理科医生诊断,如病理科医生不能明确诊断,应及时提供详细的临床及影像检查资料。

  (7)对于体表无法准确定位的病灶,一定要有影像学设备引导,以提高穿刺的准确率,减少损伤及肿瘤局部扩散。

  (8)如果医生或医院不具备诊治肿瘤的条件,应在活检前将肿瘤患者转到具备诊断及治疗肿瘤的医生或医院那里接受正规的诊断与治疗。

  3、常见并发症及注意事项

  1982 年Mankin等报道了全美肌肉-骨骼系统肿瘤协会16个会员中心的329 例骨与软组织原发恶性肿瘤活检术的误诊率为18.2%,因取材部位不妥当、活检组织不能反映肿瘤真实情况的占10%,引起皮肤、骨和软组织的并发症发生率为17.3%;由于活检失误导致18%的病例不得不更改治疗计划,其中8.5% 的病例对预后产生了不良影响,更有超过4.5%的患者由于活检而导致不必要的截肢术。1996年Mankin 等又进行第二次研究,对597例病例以同样的方法评价活检情况,结果误诊率为13.5%,并发症发生率为15.9%,不必要的截肢术发生率为3%。

  Mankin等认为骨肿瘤活检的风险与生俱来, CT 和MR 等新技术并不能很好地减少它的发生, 其发生率主要与骨肿瘤本身和外科医师有关。缺乏经验或对骨肿瘤概念认识不足的外科医师行骨与软组织肿瘤活检术的风险相比专科医师要高得多,因其统计的数据显示,在普通医院行活检术的风险要比在肿瘤中心进行的高4~12倍。Pollock和Stalley等报道,不恰当的活检术后,有38%的骨肿瘤患者的治疗受到影响,有25%的患者需要扩大切除边界,有15%的患者被迫截肢。

  骨肿瘤活检手术中最容易犯的错误是在手术中使用标准的骨科手术入路和跨肿块的横切口,或到达肿瘤相关区的手术通道横过了正常的骨骼肌区或关节。手术入路要有单间室的观念。常见的肿瘤部位活检切口选择如下:股骨近端内侧可通过长收肌入路,远端内侧可通过股内侧肌入路;股骨近端和远端外侧可经股外侧肌入路;胫骨前方可以经过胫骨前肌或经胫前皮肤直接进入;肱骨近端肿瘤应在三角肌前内三分之一入路,而不是常规的三角肌-胸大肌间隙。

  对取出的组织标本先进行肉眼判断,挑选灰白色鱼肉样组织,去除其中的血块、坏死组织及质硬骨组织,如标本量过少,可以反复多次取材,以确保获取足够的病变组织。恶性肿瘤周围组织是最具有生命力、代表性和诊断价值的组织,往往肿瘤中心多为坏死组织。如果可以从软组织肿块中取得病理组织,就没必要再从骨皮质上获取组织, 因为骨皮质的破坏常引起病理性骨折而丢失保肢的机会。

  对于肿瘤生长较快的病灶,应避免在皮肤张力较高的病变部位取材,减少伤口并发症的发生。切开活检的切口应尽可能小且又能获得充足的病理标本。如果必须经皮质开窗到肿瘤组织,宜采用尽可能小的圆形开窗或沿骨干长轴做椭圆形开窗,以减少骨质所承受的应力,降低因活检造成病理性骨折的风险。骨骼开窗后,需要骨水泥充填,避免肿瘤细胞向周围软组织内种植。

  术中还应该注意器械的应用,减少其他组织的污染,如避免主要的血管、神经束在活检中受到污染而影响日后的保肢手术。减少术后引流的应用,因为其可以是恶性肿瘤播散的通道,如果必须放置,则应放置在切口附近或切口延长线上,以便日后手术时完整切除。在辅助的影像设备引导下进行活检手术会提高活检手术的准确性,辅助的影像设施包括X线、CT、MRI、B超和FDG-PET等。

  总之,随着对疾病认识的加深,影像学检查水平的提高,手术工具和器械的改进,对骨与软组织肿瘤根据其不同部位、不同性质合理选择手术方法和遵循四肢骨与软组织肿瘤活检术的原则,将会提高诊断的准确率和减少因不正确活检方法而带来的并发症。